Come abbiamo visto nell'ultimo articolo, la disbiosi intestinale è una delle patologie più frequenti anche nel cane e nel gatto. Dopo aver parlato quindi di quelle che possono essere le cause e i sintomi di una disbiosi, vediamo come possiamo effettivamente diagnosticarla e soprattutto quale terapia è idonea di questi casi.

Dai sintomi alla diagnosi

 



Come abbiamo visto nel primo articolo sulle disbiosi, la sintomatologia clinica di questa patologia è assolutamente aspecifica. Vomito e diarrea possono essere presenti, spesso in modo intermittente, ma non sono certo sintomi specifici di disbiosi.



 



Inoltre, dobbiamo considerare che la disbiosi può essere può essere una patologia a sé stante, ma può anche accompagnare altre patologie, in un meccanismo causa-effetto che è ancora difficile da comprendere.



 



Ad esempio, potremo avere davanti un cane con dermatite e alcuni blandi sintomi gastro-enterici, oppure un gattino che mangia ad esempio tessuti e magari sporadico vomito, oppure un cane anziano con improvvisa diarrea liquida a cui si associa immediatamente un peggioramento dell'artrosi: in tutti questi casi, la disbiosi potrebbe essere presente, come causa o effetto della patologia primaria.



 

Delle volte è difficile da comprendere, se non si esce da una logica lineare della medicina. Non esiste la causa o l'effetto, siamo dei sistemi estremamente complessi, dove spesso cause ed effetti si sovrappongono, creando circoli viziosi e dove è necessario agire su tanti livelli per riportarli in salute.

 



Un esempio su tutti è l'IBD (Inflammatory Bowel Disease, malattia infiammatoria cronica intestinale), dove la disbiosi è sempre presente. Quello che sappiamo inoltre è che l'infiammazione causa la disbiosi e a sua volta la disbiosi può peggiorare l'infiammazione. Dopo aver intrapreso un percorso diagnostico quindi con il Medico Veterinario curante che dovrà stabilire quindi se vi siano altre patologie associate alla disbiosi, ristabilire l'eubiosi deve essere quindi uno dei nostri obbiettivi terapeutici. 



 

Diagnosi di disbiosi: dai test più semplici ai più complessi

 



Oltre a quello che è il corretto iter gastro-enterico, sul quale non vorrei dilungarmi, alcuni test in particolare possono essere utili per valutare il microbiota intestinale del nostro cane o del nostro gatto. Preferisco concentrarmi per ora solo su questi test, ma ricordate che è un riassunto semplicistico di tutto ciò che il vostro Medico Veterinario penserà e valuterà alla visita, per cui il consiglio è sempre lo stesso: affidatevi a un collega capace di cui avere piena fiducia.



 

Analisi del sangue

 



Oltre al normale emocromo e biochimico, alcuni valori in particolare possono essere utili per valutare i batteri intestinali. Fra questi batteri infatti, ne abbiamo alcuni che producono vitamine che poi vengono assorbite a livello intestinale e entrando del circolo sanguigno possono essere valutate tramite un test ematico. Un sintomo di alterazione della microflora intestinale, potrebbe essere ad esempio un aumento della vitamina B9 (folati), con eventuale diminuzione della vitamina B12 (cobalamina). Nonostante un segno ematico di questo tipo sia abbastanza specifico di quello che in passato veniva chiamato SIBO (Small Intestine Bactery Overgrowth, sovra crescita batterica del piccolo intestino), NON tutti i cani con disbiosi presentano questa alterazione.



 



Associato a questo esame, spesso viene suggerito anche il TLI (Trypsin Like Immunoreactivity), che SE BASSO ha valore diagnostico per l'Insufficienza Pancreatica Esocrina (EPI). Perché si associa questo test? Perché in caso di EPI, la disbiosi è sempre presente ma è SECONDARIA a questa importante patologia. È quindi assolutamente probabile che se andremo a trattare l'insufficienza pancreatica, l'intestino del nostro Amico tornerà in stato di eubiosi.



 

Metodi molecolari sulle feci

 



Fino a poco tempo fa, uno dei test che si effettuavano era quello della cultura batterica a partire da feci. Attualmente però questo metodo non viene più consigliato, in quanto sappiamo che la maggior parte delle famiglie batteriche che vive nell'intestino non riescono a crescere sulle piastre di cultura per una semplice ragione: sono anaerobi stretti, in quanto tali temono l'ossigeno e per questo non possono proliferare in un laboratorio. Alcuni studi stimano che solo il 20% dei batteri possa essere fatto crescere e individuato con questa tecnica.







 

Attualmente, il metodo standard per l'identificazione del microbiota di un soggetto, sia in medicina umana che in medicina veterinaria, è basato su una metodica di sequenziamento del genoma batterico chiamato sequenziamento 16s rRNA. Questa metodica, che permette di identificare il così detto Microbioma (mix di parole fra genoma e microbiota), ci permette di identificare i diversi PHYLA batterici e la loro numerosità. pur essendo assolutamente promettente da un punto di vista scientifico, non ci permette ancora di effettuare una diagnosi clinica di disbiosi.

Come mai dico questo? Perchè questo test è attualmente utilizzato e utilizzabile dal punto di vista di ricerca scientifica, solo come test descrittivo. Vale a dire, siamo ancora al punto dove la scienza sta descrivendo ad esempio per i cani sani come è orientativamente il microbioma, per un gatto sano come è, per un cane con diarrea emorragica come è, per un gatto anziano con patologia renale come è etc. Fra l'altro, quello che emerge di interessante dalla ricerca è proprio che diversi animali, anche clinicamente simili, hanno pattern di microbioma totalmente diversi fra di loro. Questo ovviamente complica la ricerca, pur rendendola assolutamente appassionante, perchè non abbiamo ancora individuato segni chiari e inequivocabili da associare a determinate patologie. Ne consegue quindi che NESSUNO ad oggi nel mondo può leggere un profilo di microbioma e emettere affermazioni cliniche, nè riguardo lo stato dell'animale, nè riguardo terapia e prognosi.

Fra gli altri motivi per cui succede, ve ne racconto uno semplice da comprendere: fermarsi ad identificare i PHYLA batterici significa, trasponendolo nel nostro regno animale che conosciamo meglio, arrivare ad individuare al massimo che sono CHORDATA. Nel Phyla Chordata ci siamo noi, esseri umani, ci sono i mammiferi (con tutte le differenze fra un cane, gatto e un cavallo), ci stanno gli anfibi, i rettili, gli uccelli. Insomma, come andare allo zoo e arrivare alla descrizione di qualcosa che potrebbe essere Maria, il suo cane, uno gnu o un drago di komodo. Non molto utile per sapere cosa stia succedendo là dentro non trovate? (vedi sotto figura)



Il consiglio quindi, non solo mio, ma anche di "grandi" colleghi è attualmente quello di NON utilizzare questo test nella pratica clinica. Oltre ad un prezzo non abbordabilissimo, a fronte di un test non particolarmente utile se non al limite come descrizione di un quadro molto generale, esiste infatti il rischio che questo test attiri l'attenzione verso "nemici immaginari", batteri magari patogeni che "passavano di là" senza fare danno alcuno, portando ad un utilizzo improprio di antibiotici.

Studio dei metaboliti batterici: metabolomica e test vari associati

In sostanza cosa si stanno dicendo molti studiosi: visto che entrando allo zoo, la nostra possibilità di definizione è assolutamente lontana dall'essere precisa (metodi di sequenziamento genomico) e quegli stessi animali non li possiamo tirare fuori dallo zoo per studiarli meglio (metodi culturali), potremmo però andare a studiare COSA fanno e da questo dedurre come vanno le cose là dentro. Gli scienziati stanno praticamente studiando la spazzatura o le deiezioni se preferite di questi microbi, per valutare cosa non va e come correggere questo delicato sistema. Interessante no? :)

Attualmente questi metodi, fra cui lo studio dei alcuni metaboliti batterici "positivi" come gli Shor Chain Fatty Acids (SCFA), oppure gli Acidi Biliari Secondari (SBA), paragonandoli con alcuni considerati "negativi" come indolo e scatolo, sembra essere uno dei test - sicuramente di difficile interpretazione - ma che ci rende una migliore fotografia del momento attuale di quel determinato animale.



Alcuni ricercatori infine, stanno cercando di sviluppare degli indici di disbiosi, proprio basandosi su somme di varie analisi (sequenziamento, metabolomica). Tutto molto, molto interessante, ancora molto agli albori, ma di cui sentiremo certamente parlare nei prossimi anni.

TERAPIA(E) delle DISBIOSI

Eccoci qui al punto cruciale. Se siete arrivati a leggere fino a qui probabimente il vostro Amico/a ha un problema di disbiosi che vorreste risolvere. Come spero di avervi fatto comprendere però la situazione è complessa, non esiste una disbiosi uguale ad un'altra, e la terapia andrà per forza di cosa individualizzata. Vi faccio alcuni esempi.

Per alcuni cani e gatti è sufficiente una correzione alimentare per ristabilire l'eubiosi. Questi sono spesso i casi meno gravi (ma a volte anche i più gravi mi meravigliano), dove in realtà l'alterazione non è profonda a livello di microbiota. Dando da mangiare al nostro cane o gatto, noi dobbiamo ricordarci che diamo da mangiare PRIMA DI TUTTO al loro microbiota. Per questo è facile intuire che ruolo fondamentale abbia la dieta per ristabilire l'eubiosi.

Sì, ma quale dieta? Non esiste un caso uguale all'altro. Nella mia esperienza, i casi più lievi, dove non sono state individuate altre patologie di fondo e dove non si sospetti un'allergia alimentare ad esempio, hanno un enorme giovanto anche semplicemente passo ad una dieta fresca e VARIATA. La variabilità in questi casi, fatta per bene, introdotta "a modino", è una delle chiavi per la salute del microbioma. Variare dieta significa infatti non iperselezionare nessuna famiglia batterica rispetto ad altre e permettere a tutte di giocare "in concorrenza", aumentando la variabilità delle famiglie stesse e per questo creando minori punti di debolezza nel sistema.

In altri casi, assieme ad una dieta fresca e variata, potrebbe essere utile associare, anche per lunghi periodi, dei buoni probiotici. Da alcuni studi infatti è emerso come, anche per patologie molto gravi come l'IBD, probiotici di buona qualità abbiano lo stesso effetto (clinicamente e istologicamente) di terapie molto più pesanti come antibiotico e cortisone.

Un aspetto molto importante da considerare in tanti cani e gatti che soffrono di disbiosi è, a sorpresa per molti, quello comportamentale (o psichico che dir si voglia). Come in medicina umana infatti è sempre più chiara la connessione intestino-cervello, anche in medicina veterinaria ne abbiamo sempre più riprove cliniche. Riassumendo all'osso, sempre in attesa di scrivervene approfonditamente, microbiota alterato e infiammazione intestinale corrispondente possono causare o esere causati da stess emozionali, in quello che spesso diventa un circolo vizioso dalla difficile via di uscita. Un cane fobico ad esempio potrebbe avere spesso diarrea, che poi a sua volta andrà ad intaccare l'equilibrio del sistema nervoso, in senso biochimico, immunitario o direttamente tramite vie nervoso, causando ulteriori stati di ansia e paura che a loro volta potrebbero tornare ad aggravare la patologia iniziale. Immaginatevi quindi quanto possa essere importante valutare questo aspetto nella terapia (se state leggendo nel 2019, vi segnalo anche un ciclo di eventi riguardo l'asse intestino-cervello, portato avanti con la mia collega e amica medico veterinario esperto in comportamento Marta Pattaro, trovate info qui).

In altri casi ancora, sarà necessario associare terapie olistiche (come omeopatia, omotossicologia, fitoterapia) che agendo sul sistema lo vadano a requilibrare. In questo senso, a parte l'omeopatia che uso molto per i disbiotici, è molto interessante segnalare l'uso della cannabis terapuetica, che agendo sul sistema endo-cannabinoide aiuta a modulare l'infiammazione (prima o poi ne scriverò). Anche altre piante molto interessanti possono essere considerate come la Curcuma longa, l'Aloe vera, piuttosto che molte altre (una collega ha scritto un articolo molto interessante ad esempio sull'Hericium, un fungo, in corso di IBD).

Un'altra possibilità terapeutica, assolutamente avvenieristica, è il trapianto fecale o trapianto di microbiota (FMT). Questa tecnica prevede in pratica il prelievo di microbiota (cotenuto intestinale = feci nella maggior parte delle volte) da un animale sano, per essere impiantato poi nel nostro cane o gatto con patologia enterica. Impiantato come vi starete chiedendo? È allo studio attualmente proprio questo, vale a dire se conviene dare questo microbiota "nuovo" tramite capsule per bocca, se conviene invece impiantarlo per via endoscopica direttamente nell'intestino, oppure se è possibile applicarlo direttamente tramite clistere per via transrettale. Lo so, forse un po' fa sorridere, forse molti di voi staranno pensando al proprio cane che mangia le feci degli altri cani, ma devo confermarvi che ad oggi è una delle tecniche che promettono meglio da un punto di vista medico. Quanto si usa ora in medicina veterinaria? Ancora poco in Italia, molto di più e forse senza molto criterio negli USA. Insomma, poco alla volta sta arrivando anche da noi, state pur certi che se siete ben seguiti da colleghi esperti in gastro-enterologia e se il caso del vostro Amico rientra fra quelli che possono trarne giovamento, probabilmente verrà proposto anche a voi.

Ultimo, ma non ultimo purtroppo delle volte è necessario ricorre a farmaci di sintesi. Situazioni molto gravi, dove non sia possibile tentare altro se non mettendo a serio rischio il proprio Animale, hanno ovviamente bisogno di una terapia medica, spesso lunga e pesante. Potebbero essere usati quindi antibiotici da soli o in associazione a cortisonici o persino - rare volte per fortuna - immunosoppressori. Il bravo medico ovviamente è quello che queste terapie le utilizza solo quando vanno effettivamente utilizzate, per risparmiare sofferenze gravi o peggio. Cercate chi li usa con parsimonia e ricordate che antibiotici dati a tappeto sono fra le prime cause di disbiosi. 

Mi raccomando: buon senso!!

Come abbiamo visto da questi due articoli (se ti sei perso/a il primo sulle cause di disbiosi lo trovi qui), la disbiosi è una patologia compresente con molte altre, causa ed effetto di molte altre patologie, spesso con radici molto profonde. È inoltre uno stato complesso che varia molto da animale ad animale, dove poco ancora è chiaro da un punto di vista scientifico, se non appunto la loro complessità e la richiesta di un approccio sistemico, olistico, spesso multi-disciplinare.

Poco sappiamo anche sulla terapia, dato che - e su questo insisto sempre molto - in caso di patologie enteriche croniche con disbiosi associata - non possiamo prevedere gli effetti di nessuna terapia. Bisogna essere disponibili a tentare, ma anche a sospendere, in caso in cui la risposta non sia la sperata, perchè se dentro quell'intestino in particolare ad esempio stanno proliferando dei batteri che rispondono male con sintomi gravi alla Curcuma, potremo dover ridirezionare il tiro e sceglierne altra o altre. BUON SENSO quindi! Non vi fissate con la cura miracolosa trovata online o proposta da qualsivoglia figura: bisogna avere pazienza, voglia e tempo ed essere ben accompagnati da bravi colleghi per venirne fuori.

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BIBLIOGRAFIA:

 

Suchodolski, J. (2011). Companion animals symposium: microbes and gastrointestinal health of dogs and cats. Journal of animal science, 89(5), 1520-1530.

Suchodolski, J. (2015). The importance of the microbiome and metabolome in health and disease of dogs and cats. Acta Veterinaria Scandinavica, 57(Suppl 1), K6.

Suchodolski, J. S., & MedVet, D. The GI Microbiome in Domestic Animals–Contributions to Health and Disease.